银屑病完整病历书写模板

银屑病完整病历书写模板

病人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

主诉：

现病史：

患者主要症状、部位、程度和持续时间。

既往史：

1、有无类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病；

2、有无结核性感染；

3、有无肝脏或肾功能损害；

4、曾经是郑州治疗银屑病医院指出，否服用过什么药物，如常规药物、非甾体抗炎药物、免疫调节剂、生物制品等。

家族史：

有无家族中患有银屑病或其他自身免疫性疾病者。

个人史：

1、有无吸烟、饮酒、过敏史；

2、饮食习惯；

3、睡眠质量；

4、工作环境、精神压力等。

体格检查：

1、皮肤损害特点、面积大小、程度和分布状况；

2、关节是否受累及程度；

3、淋巴结肿大情况。

血液学检查：

1、全血细胞计数和分类；

2、CRP、ESR、RF、ANCA、C3、C4等指标；

3、血清铁代谢指标。

免疫学检查：

1、HLA分型；

2、抗-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等抗体；

3、细胞因子、IL-23、IL-17等指标。

皮肤组织学检查：

1、病变皮肤组织的活检；

2、B超和CT检查需要时。

治疗方案和随访计划：

1、内服药物，如甲氨蝶呤、环孢素、甲酰胺等；

2、外用药物，如角质溶解剂、激素类药物、维A酸类药物、钙调制剂等；

3、光学治疗，如PUVA疗法、UVB疗法、激光治疗等；

4、生物制品：TNFα抑制剂、IL-23抑制剂、IL-17抑制剂等；

5、饮食保健、心理关怀、物理治疗支持等。

随访计划：

1、定期评估治疗效果，如控制皮损面积和程度、改善关节症状等；

2、监测治疗期间血常规、生化指标等；

3、对患者出现新症状时及时处理，并调整治疗方案；

4、有条件时可以考虑长效治疗，并且需要定期随访。

5、指导日常生活护理和食疗，以维持良好的身体状态。